珠海市附加补充医疗保险大爱无疆产品责任细则珠海市附加补充医疗保险大爱无疆( 二 )

注：个人先自付比例根据珠海市基本医疗政策变化相应调整。
(二)就医管理
被保险人须按规定选择医疗保险定点医疗机构就医。
四、国家谈判药门诊费用补偿
被保险人投保年度门诊(不含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项)使用国家谈判药品的个人负担医疗费用累计在3万元以上、30万元以内(含30万元)的部分，支付60% 。
(一)费用范围
1.被保险人在珠海市内门诊使用的符合国家谈判药适应症范围的协议期内的国家谈判药品的个人自付部分。
2.药品执行国家医保支付标准和价格政策。
(二)就医管理
被保险人须选择珠海市内医疗保险定点的二级(含二级)以上医院就医，处方通过医疗保障信息平台处方流转中心流转至医院或“双通道”定点零售药店购药并结算。
五、定额现金补偿
被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病的(重大疾病目录详见附件1)，或首次确诊新型冠状病毒感染肺炎(重症)的，一次性定额补偿2万元。
六、特定病种筛查项目补偿
被保险人符合肺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌筛查标准的，投保年度内在指定医院进行指定病种的检查项目，其检查费用支付90% 。
(一)筛查标准
特定病种筛查标准由项目专家库专科医师制定，并经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议通过后执行。
(二)检查项目
按照疾病临床诊疗规范，肺癌的早期检查项目为肺部低剂量螺旋CT，结肠癌和直肠癌的早期检查项目为无痛或普通肠镜，食管癌和胃癌的早期检查项目为无痛或普通胃镜，乳腺癌的早期检查项目为乳腺彩超和乳腺X线摄影(钼靶检查)，鼻咽癌的早期检查项目为EB病毒检测和鼻咽镜。
(三)就医管理
符合特定病种筛查标准的被保险人须在承保机构指定的医院完成指定病种检查项目。在检查过程中，被保险人自愿增加的其他项目不予支付。
(四)资金支出
特定病种筛查项目补偿费用从珠海市附加补充医疗保险项目结余资金中支出，但投保年度的补偿费用不超过本项目累计结余资金的10% 。
七、见义勇为人身医疗费用项目补偿
被保险人在投保年度内经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用，个人负担部分支付100% ，年度累计最高支付限额为50万元，且不受60天待遇等待期限制。
八、特别规定
(一)投保对象
珠海市基本医疗保险所有参保人。
(二)待遇等待期
被保险人新投保的自投保生效之日起有60天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的重大疾病和重症新型冠状病毒感染肺炎不能享受定额现金补偿。
(三)责任期间
本产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度12月31日二十四时止。
(四)未经核准市外就医
未经核准市外就医发生的医疗费用不予补偿。
(五)结算顺序
附加补充医疗保险的待遇结算在本市医疗保险各项费用(医疗救助除外)结算完成后进行。
(六)理赔时限
被保险人的住院医疗费用自出院之日起、门诊费用自费用发生之日、定额现金补偿自确诊之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
(七)中断参保的待遇规定
被保险人在保险期间停止参加珠海市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，由承办机构按照珠海市基本医疗保险和补充医疗保险的相关政策规定，扣除应由珠海市基本医疗保险和补充医疗保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。次年开始不能继续投保本项目。

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