汕尾善美保理赔细则汕尾善美保客服电话( 二 )

超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。
被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。
4、特别约定
(1)待遇核算
a. “汕尾善美保”的待遇核算在享受汕尾市社会医疗保险或本市其他医疗保障待遇后进行。未经汕尾市医保报销的费用，不属于“汕尾善美保”赔付范围。属于享受本市医疗救助待遇的被保险人，享受“汕尾善美保”待遇后，再按规定享受医疗救助待遇。
b. 住院发生的医疗费用结算按实际保险期计算，即住院医疗费用产生的时间在保险期的，纳入赔付计算范围。
(2)异地就医
符合汕尾市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“汕尾善美保”报销范围。
(3)不予报销情形
a. 被保险人在保险期间停止参加汕尾市社会医疗保险或本市其他医疗保障的，在停止享受社会医疗保险待遇或本市其他医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入“汕尾善美保”报销范围。
b. 被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用(含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种的医疗费用等)，“汕尾善美保”不予支付。
c. 当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，“汕尾善美保”不予支付。
d. 非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，“汕尾善美保”不予支付。
e. 各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如: 男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用， “汕尾善美保”不予支付。
f. 被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外(含港、澳、台)就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“汕尾善美保”不予支付。
(4)不予报销的中药饮片和药材负面清单
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年版)》中规定医疗保险基金不予支付费用的中药饮品和药材。
(5)不予报销的诊查服务费用负面清单
医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。
(6)理赔时限
“汕尾善美保”保险待遇自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
5、理赔结算
对于被保险人发生的符合理赔条件的医疗费用，实行线下报销理赔。
(1)已进行医保结算的医疗费用
被保险人就医出院时已进行医保联网结算的，对于剩余的符合理赔范围的医疗费用，由承办保险公司按承保约定条件赔付。
(2)未进行医保结算的医疗费用
在符合汕尾市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到汕尾市各医保服务中心窗口提交医保零星报销后，对于剩余的符合理赔范围的医疗费用，提供“汕尾善美保”理赔所需提料至“汕尾善美保”服务网点，由承办保险公司按承保约定条件赔付。

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