汕尾善美保理赔细则汕尾善美保客服电话

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理赔细则
一、享受待遇条件
1、按规定足额缴纳汕尾市“汕尾善美保”商业补充医疗保险保费的汕尾市社会医疗保险参保人员，在享受本市社会医疗保险(含大病医疗保险，下同)待遇的基础上享受“汕尾善美保”待遇。
2、参加本市其他医疗保障的人员，属于社会医疗保险信息系统结算的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受”汕尾善美保”待遇;不属于社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受”汕尾善美保”待遇：
3、本市其他医疗保障待遇高于汕尾市社会医疗保险待遇(含大病医疗保险，下同)的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受”汕尾善美保”待遇;
4、本市其他医疗保障待遇低于汕尾市社会医疗保险待遇的，按照社会医疗保险待遇计算后享受”汕尾善美保”待遇。
二、待遇种类
1、住院和门特基本医疗费用补偿
被保人在保险期内按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的合规医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的医疗费用年度累计1.6万元以上的部分，由“汕尾善美保”支付70%，年度累计最高支付限额150万元。其中，个人负担的合规医疗费用包括社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按比例支付的费用。
2、住院药品费用和检验检查费用补偿(限增强版)
被保人在保险期内按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由"汕尾善美保"支付70%，年度累计最高支付限额为150万元。
其中，个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。
超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。
被保险人在各种特种病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围。
3、门诊合规药品费用补偿
被保人在保险期内按规定在选定的定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用中，个人负担费用由“汕尾善美保”按下列标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。
(1)使用国家谈判药品、符合指定范围的创新药品发生的合规药品费用(含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊特定病种或普通门诊治疗使用的创新药品费用)中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由“汕尾善美保”支付60% 。
本责任指定创新药品为“百泽安”(替雷利珠单抗注射液，百济神州(上海)医药有限公司)，购买该创新药品指定药店清单具体见后续公告，详情请留意"汕尾善美保”相关微信公众号。
【汕尾善美保理赔细则汕尾善美保客服电话】(2)使用其他药品发生的合规药品费用中，个人负担费用年度累计5万元以上部分，由“汕尾善美保”支付50% 。
其中，个人负担费用是指：个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

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