呼和浩特职工医保门诊共济保障实施细则省医保共济市医保( 二 )

第十三条参保人员有下列情况的不享受普通门诊统筹待遇:
(一)等待期内的;
(二)住院期间的;
(三)享受门诊慢特病或特殊用药待遇的;
(四)欠缴基本医疗保险费期间的。
第十四条参保人员在定点医疗机构72小时之内抢救无效死亡的，发生的门(急)诊费用可按住院统筹规定的比例支付。
第十五条办理跨省异地长期居住人员、跨省临时外出就医人员备案的参保人员可在跨省异地定点医疗机构直接结算门诊统筹费用，费用累计计入门诊统筹年度支付限额。
第十六条按照国家和自治区的统一部署，完善门诊统筹费用、慢特病费用跨省异地就医直接结算。
第十七条门诊统筹定点机构应将参保人员就医信息数据及时上传医疗保障信息平台。
第五章管理与监督
第十八条完善与门诊保障相适应的付费机制，推进医保支付方式分类改革。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层卫生机构开展门诊统筹按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病相结合。
第十九条积极推进谈判药品落地，完善谈判药品门诊保障及“双通道”管理机制，做好谈判药品落地监测。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。待医保智能监控系统上线
后，由市医疗保障局根据基金运行情况另行制定支付标准。规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。
第二十条门诊统筹基金管理执行社会保险基金预决算制度、财务制度、会计制度和内部审计制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
第二十一条门诊统筹定点医疗机构实行协议管理。医疗保障经办机构对定点医疗机构执行情况进行日常检查和年度考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第二十二条建立对门诊共济保障全流程动态管理机制，加强对使用、结算等环节的审核，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
第二十三条加大宣传力度，丰富宣传手段，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第六章附则
第二十四条本细则自2022年10月1日起施行。
【呼和浩特职工医保门诊共济保障实施细则省医保共济市医保】第二十五条本细则由市医疗保障局负责解释。如国家和自治区有相关政策调整，按照要求动态调整政策报市人民政府批准后实施。

呼和浩特职工医保门诊共济保障实施细则 省医保共济市医保( 二 )

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