呼和浩特职工医保门诊共济保障实施细则省医保共济市医保

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呼和浩特市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则
第一章总则
第一条为进一步建立和完善互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)制度，切实减轻职工门诊医疗费用负担，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发(2021〕14号)、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(内政办发(202182号)和《内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》(内医保办发[2021〕42号)要求，结合我市实际，制定本细则。
第二条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益;坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接;坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
第三条本细则适用于本市职工医保参保人员。
第二章个人账户管理
第四条自2022年10月1日起，以统账结合缴纳基本医疗保险费的在职职工个人账户按照本人缴费基数2%计入;按统账结合缴费的退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起按照3%比例定额划入个人账户，2023年1月起按照2%比例定额划入个人账户。
文革基残人员个人账户划入比例按上述标准执行，增发待遇部分仍按原规定执行。
第五条个人账户支付范围:
(一)职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;
(二)职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
(三)职工参加长期护理保险的个人缴费;
(四)探索职工本人大额医疗费用补助的个人缴费，职工配偶、父母、子女参加本市居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。
个人账户家庭成员共济使用部分基金不得抵顶年度内持卡人门诊统筹起付标准。
第六条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第三章门诊共济保障
第七条按照本细则调整统筹基金和个人账户结构后，根据医保统筹基金承受能力，增加的统筹基金主要用于提高参保人员门诊待遇，稳步提高保障水平，减轻参保人员门诊就医负担。
第八条普通门诊统筹支付范围:政策范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目。
第九条门诊统筹待遇标准:在一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用(不含门诊慢特病和特殊用药医疗费用)统筹基金起付标准为1000元，累计支付限额为在职职工5000元、退休人员6000元。对起付标准以上、支付限额以下的政策范围内费用，在职职工支付比例三级医疗机构60%、二级及以下医疗机构80% ，退休人员增加5个百分点。
第十条门诊慢特病、门诊特殊用药政策保障。根据医保基金承受能力，逐步规范到自治区统一确定的职工医保门诊慢特病范围和门诊特殊用药使用范围，实现由病种保障向费用保障过渡。
第十一条门诊统筹医疗费用计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
第四章费用结算
第十二条参保人员在定点医疗机构就医时应持医保电子凭证(或社会保障卡)即时结算。因未刷医保电子凭证(社会保障卡)或在非定点门诊统筹机构发生的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

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