河南省劳动能力再次鉴定申请表河南省劳动能力鉴定中心

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劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏
姓名：性别：
一寸近期
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工伤认定决定书编号：

工伤认定部位（伤病情诊断）：

所住医院：病案号：

住院时间：

身份证件号码

联系电话（手机）：（固话）：

联系地址：
邮政编码

用人单位信息栏
用人单位名称：

用人单位联系人：电话（手机）：

联系地址：
邮政编码

申报事项
确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）：
□1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定； □4.因果关系； □5.旧伤复发；
□6.护理依赖程度；□7.停工留薪期延长；□8.丧失劳动能力程度
□9.配置辅助器具确认，申请配置项目；□10.其他。

申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年月日
申请单位盖章：

【河南省劳动能力再次鉴定申请表河南省劳动能力鉴定中心】年月日

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